大阪の美容外科 整形

鉤鼻、段鼻の改善 ：ハンプ切除後の open roof を閉鎖する

広鼻の改善：広い鼻の基部を狭くする

斜鼻、彎曲鼻の改善：外鼻の外側壁の変形(左右差を含む)をまっすぐにする

切開
梨状孔縁切開で、鼻腔内で下鼻甲介の前方に5㎜程度の小切開を置く。

剥離
剥離は骨膜下で骨切りラインに沿って最小限の幅で行う。できる限り周囲の骨膜は温存するが、術後の骨固定を安定させるためである。次に剥離子を翻転させて骨の裏面である鼻腔側粘膜を同様に剥離する。骨膜、粘膜の損傷は術後にcollapse　(骨、軟骨などの支持組織が本来の位置ではなく、後方に落ち込む)　を引き起こし、鼻閉の原因となり、形態的にも陥凹変形，鞍鼻変形などを引き起こすことがある。したがって一連の操作では組織を愛護的に扱うことに細心の注意を払う。

骨切り
右手で12mmガード付オステオトームを保持し、常に左手の指で皮下での刃先の位置を確認しながら助手にハンマーで叩いてもらいながら予定線に沿った骨切りをします。
骨切り線は実際には鼻骨ではなく上顎骨・前上行枝に沿い、最終的に上限は内眼角間の高さまでとなります。

切開
stab(微小切開＝1～2mm)は両側に眼窩下縁の高さで、上顎骨前頭突起の立ち上がりに置きます。

骨切り
骨切りには、幅2ミリの鋭いオステオトームを使用します。骨切りは鼻腔内アプローチの際のように連続的ではなく、１~2mm間隔にて破線状態で進めます。はじめに刺入部から尾側の梨状孔縁に向かい、その後は頭側に向かい上顎骨前頭突起で内眼角の高さまで進めます。

〔経皮アプローチの利点〕

１)最大の利点は、ほぼ術者の意図したとおりに骨切り線をコントロールしやすいことです。鼻腔内アプローチでは、実際にはオステオトームが骨切り予定線上にあるかどうかがわかりにくく、またノミ先端が方向的に内眼角、眼球に向かっていくため重大な合併症を避けようと本能的に内側に避けていく傾向があり、結果として予定より高い位置(low to high) での骨切りとなることが多いのです。

２)経皮法では軟部組織のダメージが少なく、とりわけ骨膜の大部分が無傷であり、collapse(落ち込み)などの重大な合併症が少なく安全です。術後形態に関しては、骨膜下の剥離を行わないため骨片が皮膚側に付着したままの状態であるため安定した結果を残しやすい。一方、大きな剥離を要する鼻腔内アプローチでは骨切り後に遊離骨片となる可能性も高く不安定になりがちです。

３)眼角動脈損傷を避けることができるため術中出血も少なく、当然術後の腫脹、内出血も最小限に抑えることができる。

ハンプ切除のみ(骨切り(－))
日本人では軽度ハンプが圧倒的に多い。鼻すじが元々細い場合、または患者が鼻梁が術後に多少太くなることを気にしない場合には、 ハンプ 切除後に骨切りを追加しないこともあります。

ハンプ切除＋骨切り
・Composite reduction(一塊切除)
すべてまたは大部分の鼻背のハンプの構成要素(septum, ULC, ethmod 垂直板, nasal bone)を一塊として切除します。
鼻背皮膚上の術前マーキング(ハンプの輪郭)に沿って、軟骨、鼻骨上にも直接切除範囲のマーキングを行う。 はじめに骨･軟骨移行部に切除予定幅よりほんのわずか控えめに15番メスを水平に入れる。

剥離
ハンプ 切除の際の剥離の注意点として鼻骨、外側鼻軟骨とも外側の剥離は最小限とします。外側骨膜の付着を保てば重要な外側サポートとなり、骨切り後の安定性につながるからです。
上外側鼻軟骨を鼻中隔から分離する。

その際粘膜は細心の注意で扱う。
切除予定のハンプの厚みにもよるが、2ミリ以上であれば外側鼻軟骨と鼻中隔を分離して別々に扱う必要があります！

鼻中隔軟骨切除
分離後に 鼻中隔軟骨 にカリパーを当てて、術前計測にしたがって予定切除量を正確にマークし、

骨性hump切除
厚みが2mm以上の場合には、ガード付きオステオトームを用います。

外側骨切り
ハ ンプ切除後はopen roof を閉鎖するため、骨切りを行うことになります。open roof が小さければ、外側骨切り(low -high) を行う。通常の厚みの骨であれば指の圧力で若木骨折をおこせます。但し、骨が厚い場合には superior oblique 骨切りを追加する必要があります。
また大きなopen roofが残った場合には外側骨切り(low -low)を行い、さらに内側骨切りないし横断骨切りを追加します。